Истинная заболеваемость ТЭЛА неизвестна. Из-за стертой клинической картины диагноз ТЭЛА — один из самых трудных в современной медицине. Очень много больных умирают из-за неверной диагностики. Без лечения смертность при ТЭЛА составляет около 30%, при правильном лечении — 2—8%.
Патогенез и клиническая картина
Клинические проявления определяются степенью обструкции легочного сосудистого русла. При массивной ТЭЛА возрастает легочное сосудистое сопротивление и давление в правом желудочке. Высокое давление в правом желудочке смешает влево межжелудочковую перегородку. Снижение наполнения левого желудочка наряду с уменьшением его объема (из-за смешения межжелудочковой перегородки) ведет к падению сердечного выброса и снижению коронарного кровотока. Снижение коронарного кровотока и возрастание работы правого желудочка, повышение напряжения в его стенке и потребности его миокарда в кислороде ведут к ишемии миокарда правого желудочка.
ТЭЛА может проявляться одним из следующих синдромов:
1) острое легочное сердце,
2) инфаркт легкого,
3) одышка.
Острое легочное сердце развивается при массивной ТЭЛА и часто сопровождается шоком. Характерно резкое появление одышки, цианоз и шок. Для инфаркта легкого характерны плевральные боли, одышка, кровохарканье и шум трения плевры. Большинство больных жалуются только на общее недомогание и одышку. Обмороки характерны лишь для массивной ТЭЛА.
Врачи-кардиологи отмечают, что сайт, посвященный заболеваниям сердца и сосудов, играет важную роль в повышении осведомленности населения о сердечно-сосудистых заболеваниях. Специалисты подчеркивают, что доступ к достоверной информации помогает людям лучше понимать симптомы и факторы риска, что, в свою очередь, способствует ранней диагностике и профилактике. Они также указывают на необходимость использования таких ресурсов для обучения пациентов о правильном образе жизни, включая здоровое питание и физическую активность. Врачи считают, что подобные сайты могут стать важным инструментом в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так как они способствуют формированию активной позиции пациентов в отношении своего здоровья.
Диагностика
D-димеры
Это чувствительный тест с высокой предсказательной ценностью отрицательного результата. Нормальный уровень D-димеров при низкой клинической вероятности ТЭЛА позволяет исключить этот диагноз с вероятностью 99%. Высокий уровень D-димеров, однако, не позволяет подтвердить диагноз ТЭЛА.
Многие пользователи отмечают, что сайт Кардиолог стал для них настоящим открытием. Он предлагает доступную и понятную информацию о заболеваниях сердца и сосудов, что особенно важно в наше время, когда здоровье становится приоритетом. Люди ценят разнообразие статей, которые охватывают как общие вопросы, так и специфические темы, такие как профилактика, диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний.
Кроме того, пользователи отмечают удобный интерфейс и возможность быстро находить нужную информацию. На сайте также представлены советы от специалистов, что добавляет доверия к материалам. Многие отмечают, что благодаря этому ресурсу они стали более осведомленными о своем здоровье и научились лучше заботиться о своем сердце. В целом, Кардиолог зарекомендовал себя как надежный источник знаний для всех, кто хочет быть внимательнее к своему организму.
Тропонины
Сердечные тропонины I и Т могут повышаться при ТЭЛА даже в отсутствие ИБС. Точные причины неизвестны, но считается, что это обусловлено растяжением миокарда правого желудочка. В одной работе максимальный уровень сердечного тропонина в сыворотке отмечался в первые 4 ч после первых клинических проявлений ТЭЛА. У больных с высоким уровнем тропонинов чаше отмечается дисфункция правого желудочка. Повышение уровня тропонина сопровождается значительным увеличением больничной летальности: 44% против 3% у больных без повышения тропонина.
Предсказательная ценность отрицательного результата в отношении больничных осложнений составляет 92%, то есть нормальный уровень тропонина указывает на благоприятный прогноз. Возможно, повышение уровня сердечного тропонина в сочетании с дисфункцией правого желудочка должно служить показанием к тромболизису, но здесь необходимы дальнейшие исследования.
Мозговой натрийуретический пептид
Мозговой натрийуретический пептид используется в диагностике сердечной недостаточности. Недавно было показано, что определение его уровня при ТЭЛА позволяет оценить прогноз на последующие 3 мес. Как и в случае с тропонином, предсказательная ценность отрицательного результата намного выше, чем положительного.
Газы артериальной крови
В исследовании PIOPED у четверти больных с ТЭЛА без фоновой сердечно-сосудистой и легочной патологии РаО2, превышало 80 мм рт. ст. Поэтому нормальное РаО2 не позволяет исключить ТЭЛА. Тем не менее нормальное РаО2, при шоке говорит, что причина шока — скорее всего, не ТЭЛА.
Читайте также:
Рентгенография грудной клетки
Изменения на рентгенограмме имеются у большинства больных с ТЭЛА, но обычно они неспецифичны. Это плевральный выпот, ателектазы и затемнения. Такие классические признаки, как локальное обеднение сосудистого рисунка (симптом Вестермарка), клиновидное затемнение (симптом Хемптона) и обрыв сосуда, встречаются редко.
ЭКГ
Наиболее специфичный признак — синдром SI—QIII— ТIII — встречается нечасто. Чаше отмечаются неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Кроме того, часто наблюдается синусовая тахикардия, мерцательная аритмия и блокада правой ножки пучка Гиса. На ЭКГ больных с ТЭЛА, дилатацией правого желудочка и трикуспидальной недостаточностью более чем в 75% случаев обнаруживалось три и более из следующих признаков:
- полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса
- зубцы S в отведениях I и aVL
- смещение переходной зоны вV5
- зубцы Q в отведениях III, aVF, но не во II отведении
- отклонение электрической оси вправо более +90″ или неопределенное положение электрической оси
- низкая амплитуда зубцов в отведениях от конечностей
- отрицательные зубцы Т в отведениях III, aVF или V1-4
ЭхоКГ
Можно обнаружить дилатацию и снижение сократимости правого желудочка, трикуспидальную регургитацию, уплощение межжелудочковой перегородки и ее парадоксальное движение, диастолическую дисфункцию левого желудочка (из-за смещения межжелудочковой перегородки), легочную гипертензию и гипертрофию правогожелудочка. Иногда можно увидеть тромбы.
При массивной ТЭЛА возможна выраженная гипокинезия свободной стенки правого желудочка, однако при этом сохраняется сократимость его верхушки. Это называют симптомом Мак-Коннела; его специфичность — 94%, а предсказательная ценность отрицательного результата при дисфункции правого желудочка — 96%. В экстренных случаях иногда проводят чреспищеводную ЭхоКГ. Она позволяет увидеть тромбы в проксимальных отделах легочных артерий. ЭхоКГ дает ценную информацию при шоке, поскольку, если он вызван ТЭЛА, обычно имеется выраженная дисфункция правого желудочка. В одном исследовании было показано, что при обструкции 30% и более легочного сосудистого русла (по данным сцинтиграфии) дисфункция правого желудочка отмечается у 92% больных. Поскольку лечебная тактика может зависеть от выраженности дисфункции правого желудочка, ЭхоКГ обязательно проводят при клинических признаках правожелудочковой недостаточности и при снижении перфузии легких более чем на треть.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
Нормальные результаты сцинтиграфии почти исключают ТЭЛА, тогда как высокая вероятность ТЭЛА по данным сцинтиграфии и по клиническим данным позволяют уверенно поставить этот диагноз. По данным исследования PIOPED, примерно у 70% больных результаты сцинтиграфии указывают на среднюю или низкую вероятность ТЭЛА. Следует заметить, что в исследовании PIOPED у больных с низкой вероятностью ТЭЛА по данным сцинтиграфии и высокой и средней клинической вероятностью диагноз ТЭЛА подтверждался при ангиопульмонографии в 40 и 15% случаев соответственно. Поэтому таким больным для исключения ТЭЛА показаны дополнительные исследования.
КТ с контрастированием
КТ с контрастированием наиболее информативна при ТЭЛА крупных ветвей. Тромб обнаруживается в виде внутрисосудистого дефекта накопления. При ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии (дистальнее сегментарных) информативность КТ невысока. Важное преимущество КТ — возможность диагностировать другие состояния, которые могут
вызывать сходную с ТЭЛА симптоматику, недостаток — введение нефротоксичных рентгеноконтрастных веществ.
Благодаря совершенствованию компьютерных томографов этот метод скоро, вероятно, станет лучшим методом диагностики ТЭЛА.
Ангиопульмонография
Ангиопульмонография остается эталонным методом диагностики ТЭЛА. Оба легких исследуют в двух проекциях (задняя прямая и правая или левая косая). Если при сцинтиграфии имеются неспецифические нарушения перфузии, проводят селективную ангиографию интересующих участков, что позволяет уменьшить количество вводимого рентгеноконтрастного вещества. При достаточном опыте ангиопульмонография безопасна.
Магнитно-резонансная ангиография
Магнитно-резонансная ангиография при ТЭЛА пока еще недостаточно изучена. По сравнению с КТ она обладает тем важным преимуществом, что не требует введения рентгеноконтрастных средств.
В диагностике ТЭЛА используют сочетание разных методов исследования. Например, исключить ТЭЛА можно при отрицательных результатах КТ и нормальном уровне D-димеров.
Лечение
Гепарин и непрямые антикоагулянты составляют основу лечения ТЭЛА. Кроме того, необходимо поддержание жизненно важных функций. Варфарин дают только после того, как АЧТВ достигло терапевтического диапазона. У госпитализированных больных низкомолекулярный гепарин так же эффективен и безопасен, как и нефракционированный. Применение низкомолекулярного гепарина для амбулаторного лечения ТЭЛА пока не одобрено ФДА. Продолжительность лечения зависит от состояния гемодинамики, наличия факторов риска, сопутствующей патологии, тромбоза глубоких вен и других факторов. При противопоказаниях к антикоагулянтной терапии показана имплантация кава-фильтра.
Тромболизис
Тромболизис улучшает выживаемость при ТЭЛА, осложнившейся шоком. Эти данные получены в рандомизированном исследовании, которое было прервано на восьмом
больном. Четверо попали в группу без тромболизиса и все умерли, а все четверо получивших тромболизис выжили.
ФДА одобрены три тромболитика для лечения ТЭЛА: стрептокиназа, урокиназа и алтеплаза.
При бессимптомной ТЭЛА и в отсутствие эхокардиографических признаков дисфункции правого желудочка риск кровотечений перевешивает возможную пользу тромболизиса. Между этими двумя крайностями лежат больные со стабильной гемодинамикой, но с эхокардиографическими признаками дисфункции правого желудочка; показан ли им тромболизис, не ясно.
В больших рандомизированных исследованиях убедительных данных в пользу тромболизиса получено не было, но, по данным некоторых нерандомизированных исследований, тромболизис может быть полезен при дисфункции правого желудочка. При тромболизисе по сравнению с антикоагулянтной терапией уменьшается давление в легочной артерии и правом желудочке. Однако до получения новых данных решать вопрос о тромболизисе следует индивидуально в зависимости от риска кровотечений, тяжести нарушений гемодинамики и дыхательной недостаточности.
Эмболэктомия
Эмболэктомия — единственный метод радикального лечения ТЭЛА. В рандомизированных исследованиях эмболэктомия не изучалась. Она проводится при шоке, если
тромболизис противопоказан. Кроме того, в настоящее время изучается катетерная эмболэктомия с фрагментацией, размыванием и аспирацией эмбола.
Лечение ТЭЛА в Беларуси – европейское качество за разумную цену
Литература:
-
Читайте также:
Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» Москва, 2008
Вопрос-ответ
Какая самая точная диагностика сердца?
Эхокардиография. Это ультразвуковое исследование помогает быстро и безопасно проверить сердце. Во время процедуры определяют размеры камер сердца, состояние клапанов и перикарда. Можно оценить степень сердечной недостаточности, выявить нарушения сократимости левого желудочка, пороки клапанов сердца.
Как понять, что сердце в опасности?
Если вас беспокоят сердцебиение, одышка, колебания уровня давления, обмороки, боли в сердце, «замирание», «толчки», «кувырки» сердца — это все повод записаться на консультацию к кардиологу.
Как распознать первые признаки проблем с сердцем?
Первые признаки проблем с сердцем могут включать одышку, боль или дискомфорт в груди, учащенное сердцебиение, усталость, головокружение, а также отеки в ногах или лодыжках. Если вы заметили эти симптомы, особенно в сочетании, важно обратиться к врачу для диагностики и консультации.
Как себя чувствует человек с проблемами сердца?
Одышка и отеки – наиболее специфические симптомы сердечной недостаточности. Также симптомами заболевания могут быть слабость и быстрая утомляемость, гипотония, учащенное сердцебиение, посинение губ и мочек ушей при физических нагрузках.
Советы
СОВЕТ №1
Регулярно проходите медицинские обследования. Даже если вы чувствуете себя хорошо, важно проверять состояние сердца и сосудов, особенно если у вас есть предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям.
СОВЕТ №2
Следите за своим питанием. Употребляйте больше фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов, а также ограничьте потребление насыщенных жиров и сахара. Правильное питание поможет снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний.
СОВЕТ №3
Будьте активными. Регулярные физические нагрузки, такие как ходьба, плавание или занятия спортом, способствуют укреплению сердечно-сосудистой системы и улучшению общего состояния здоровья.
СОВЕТ №4
Управляйте стрессом. Научитесь техникам релаксации, таким как медитация или йога, чтобы снизить уровень стресса, который может негативно влиять на здоровье сердца.
-
Читайте также:
Поделиться с друзьями: